דגים אינם יכולים לראות את המים- אודות הצורך להביא ממד אנושי ללידה

חלק ראשון מתוך שניים

מבוא
הבאת מימד אנושי ללידה משמעותה הבנה כי האשה היולדת היא אדם, לא מכונה ולא רק מיכל לייצור תינוקות. להראות לנשים – שהן חצי מהמין האנושי – שהן נחותות ולקויות באמצעות נטילת יכולתן ללדת היא טרגדיה לחברה בכללותה. מצד שני, כיבוד האשה כאדם, כחברה חשובה ורבת ערך במין האנושי, ווידוא כי חוויית האשה במהלך הלידה היא חוויה מספקת ומעצימה אינם מעין תוספת חביבה אלא צורך חיוני, משום שהם מעצימים את האשה ומשום כך מעצימה את החברה ככלל.
הבאת מימד אנושי ללידה משמעותה העמדת היולדת במרכז ובנקודת שליטה, כדי שהיא תקבל את כל ההחלטות לגבי ההתרחשויות – היא ולא הרופאים או כל אדם אחר. הבאת מימד אנושי ללידה משמעותה הבנה כי נקודת המיקוד של שירותים לאם היולדת היא טיפול ראשוני קהילתי, לא טיפול שלישוני בבית חולים, כאשר מיילדות, צוות הסיעוד והרופאים עובדים כולם יחד כשווים, בצורה הרמונית. הבאת מימד אנושי ללידה משמעותה מתן שירותים ליולדת המבוססים על ראיות מדעיות מוצקות, ובכלל זה ראיות המבוססות על השימוש בטכנולוגיה ובתרופות.
אולם כיום, במקומות רבים, אין מימד אנושי בלידה. ומדוע? משום שדגים אינם רואים את המים בהם הם שוחים. המסייעים בלידה, בין אם אלה רופאים, מיילדות או צוות סיעודי, אינם יכולים להבחין בהשפעה המעמיקה שמשפיעות ההתערבויות שלהם על הלידה. לצוות המסייעים בלידה בבית חולים אין מושג כיצד נראית לידה ללא התערבויות כאלה, לידה שלא ניטל ממנה המימד האנושי. כשל נפוץ זה בידיעה מהי לידה נורמלית, בעלת מימד אנושי, סוכמה על ידי ארגון הבריאות העולמי במלים הבאות:
"באמצעות הפיכת הלידה לאירוע רפואי, כלומר, הפרדת אשה מסביבתה והקפתה באנשים זרים המשתמשים במכונות מוזרות כדי לעשות דברים מוזרים במטרה לסייע לה, מצבה הנפשי והגופני של האשה משתנה עד כדי כך שהאופן שבו היא תשלים את ביצוע המעשה האינטימי הזה חייב אף הוא להשתנות ומצב התינוק שנולד ישתנה באותה המידה. התוצאה היא שאי אפשר כבר לדעת מה היה טיבן של לידות לפני שינוים אלה. רוב הגופים המספקים שירותי בריאות כבר לא יודעים מהי לידה שאינה אירוע רפואי. כל הספרות המקצועית בתחום המיילדות וחקר הוולד מבוססות במהותה על תצפיות על לידות שהיוו אירועים רפואיים. " –ארגון הבריאות העולמי (1)
מדוע לידה כאירוע רפואי שוללת משהו מהמימד האנושי? בלידה הרפואית נמצא הרופא תמיד בשליטה, בעוד שבלידה בעלת מימד אנושי האשה שולטת בנשימתה ובכל דבר שקורה לה. אף מטופלת לא היתה מעולם בשליטה מלאה בבית החולים – אם המטופלת לא מסכימה עם הנהלת בית החולים ונכשלת בניסיונה לשאת ולתת לגבי הטיפול שיינתן לה, האפשרות היחידה שעומדת בפניה היא לחתום על מסמכי שחרור מבית החולים. לתת לאשה בחירה בנוגע לסוגיות טיפול מסוימות בתחום הטיפול המיילדותי אינו מהווה ויתור על שליטה, משום שהרופא הוא זה שמחליט אילו אפשריות יועמדו בפני האשה ולרופאים יש עדיין את הכוח להחליט אם הם יקבלו את החלטת האשה.
לפני חמש עשרה שנים, בפוראלזה שבברזיל, המליץ כינוסי של ארגון הבריאות העולמי כי הלידה תישלט לא רק על ידי רופאים ובתי חולים אינדיבידואלים אלא על ידי טיפול מבוסס-ראיות שיבוקר על ידי הממשלה. לידה, שנלקחה מהקהילה ושונתה אט-אט, במהלך מאה השנים האחרונות, עד שהיא הפכה לטיפול אשפוזי בבית החולים, מוחזרת לקהילה. כעת תשקול הוועידה הנוכחית את הצעד הבא – החזרת הלידה לאשה ולמשפחתה. רופאים הם יצורי אנוש. יולדות הן יצורי אנוש. והשגיאה היא ממאפייני היצור האנושי. לנשים יש את הזכות לכך שכל השגיאות שנשגות במהלך הלידות שלהן יהיו השגיאות שלהן ולא של אדם אחר.
הצירים והלידה הם פונקציות של מערכת העצבים האוטונומית. משום כך הם נמצאים מחוץ לשליטה המודעת. כתוצאה מכך קיימות שתי גישות עקרוניות לסיוע בלידה: לעבוד עם האשה, כדי לקדם את התגובות האוטונומיות שלה – זוהי הלידה בעלת המימד האנושי; או לעקוף את הביולוגיה ולאכוף שליטה חיצונית באמצעות התערבויות כדוגמת תרופות/סמים ופרוצדורות כירורגיות – זוהי הלידה באמצעות התערבות רפואית.
במישור המעשי עשוי הטיפול במהלך הלידה לשלב את שתי הגישות: קידום תגובות האשה שולט, בדרך כלל, על ניהול הלידה מחוץ לבית החולים בעוד שהצבת אמצעי שליטה חיצוניים שולט, בדרך-כלל, בניהול לידה בבית החולים. ואולם הטיפול הוא בעל מימד אנושי או רפואי בהתאם לזאת שהיולדת מקבלת שליטה מלאה – או לא.
הלידה הרפואית – מדוע?
בחמש עשרה השנים האחרונות חזינו בהעמקת המאבק בין שתי שיטות אלה ובהתפשטותו על פני העולם כולו. קיימים כיום שלושה סוגים של טיפול ביולדת: גישה רפואית ביותר, "היי-טקית", הממוקדת ברופא ודוחקת את המיילדת לשוליים; זוהי הגישה המקובלת בארה"ב, באירלנד, ברוסיה, בצ`כיה, בצרפת, בבלגיה ובערי ברזיל. גישה במימד אנושי חזק, שבו המיילדות חזקות ואוטונומיות ואחוזי ההתערבות נמוכים יותר; זוהי הגישה המקובלת בהולנד, בניו זילנד ובמדינות סקנדינביה. ולבסוף, שילוב של שתי הגישות, המקובל, למשל, בבריטניה, בקנדה, בגרמניה, ביפן ובאוסטרליה.
לפני 200 שנים היה כל הטיפול המיילדותי בעל מימד אנושי, משום שהטיפול העמיד את האשה במרכזו וכיבד את הטבע והתרבות, באופן כללי. במדינות מתפתחות יש כיום בדרך כלל שירותי מיילדות רפואיים בערים הגדולות בעוד שהשירותים הרפואיים טרם חדרו אל האזורים הכפריים, והשירותים בעלי המימד האנושים נותרו על כנם.
הגישה הרפואית השלטת כיום גורסת שטיפול מיילדותי "מודרני", כלומר, טיפול מערבי עתיר-רפואה, מציל חיים ומהווה חלק ממאמצי פיתוח וכי הניסיונות להגביל טיפול מיילדותי מוגזם הם רטרוגרסיביים. המצב הנוכחי במדינות המתפתחות מחזק את התפישה שהסיבה היחידה לכך שעדיין מתקיימות לידות חוץ-אשפוזיות, במעורבות מיילדות, היא כי שירותים רפואיים מודרניים אינם עדיין זמינים לכל אדם.
ואולם, כפיית רצוננו על הביולוגיה מעמידה אותנו בסכנה. לדוגמה, אם אנו מפסיקים להשתמש בגופנו, גופנו מתקלקל. השימוש במכונית או בתחבורה ציבורית היא עניין "מודרני", שכתוצאה ממנו אנו הולכים אך מעט, שלא לדבר על ריצה. ואז מגלה המדע שגופנו זקוק להתעמלות כזו ושבלעדיה, אנו לוקים בבעיות לב וכלי-דם. כך שהיום אומר לנו הרעיון הפוסט-מודרני לצאת ולצעוד, לרוץ ולעשות ג`וגינג. תופעה זו נתפשת כפרוגרסיבית ולא רטרוגרסיבית. באותה המידה, החזרת המימד האנושי לשירותי המיילדות אינם רטרוגרסיבים אלא פוסט-מודרניים ופרוגרסיביים.
לכל שינוי במצב האנושי, ובכלל זה גם פיתוח, טומן בחובו פוטנציאל לתוצאות חיוביות ושליליות. התוצאות החיוביות של הפיתוח והקדמה חולשות על התופעות השליליות עד שמגיעה רמה שבה התוצאות החברתיות והכלכליות מגיעות לכל אחד – ואז מתחילות לבצבץ התופעות השליליות. קיים היצף של נתונים המראים כי פיתוח חברתי וכלכלי, ובמיוחד השכלת אמהות, מוריד את שיעור תמותת התינוקות. אך פיתוח כזה מגדיל גם את שיעור המוות בעריסה (SIDS או Sudden Infant Death Syndrome) כשהוא מביא עמו מנהגים "מודרניים", כדוגמת עישון ההורים ואופן הנחת התינוק הישן, שניהם גורמים המקושרים למוות בעריסה. כך שבמקומות מפותחים ביותר, כדוגמת צ`כיה, שיעורי המוות בעריסה נמוכים יותר באזורים כפריים ומפותחים פחות מאשר בערים הצ`כיות ובהונג קונג, שיעורי המוות בעריסה נמוכים יותר במשפחות המפותחות פחות, המקיימות את המנהגים הסיניים המסורתיים (2). ההשפעות השליליות של הפיתוח על תמותת תינוקת, השפעות שהתקיימו תמיד, החלו עתה לבצבץ.
גם ההשפעות השליליות של פיתוח וקידמה על תמותת אמהות מתחילות להופיע. התערבויות כירורגיות כדוגמת ניתוח קיסרי מצילות חיים, לפעמים, והורגות, לפעמים. תמותת יולדות, אפילו במקרה של ניתוח קיסרי מבחירה (ניתוח שאינו ניתוח חירום) גבוהה פי 2.84, כמעט פי שלוש, מאשר תמותת יולדות בלידת נרתיק (3). במשך חמישים שנה ירדה תמותת היולדות בארה"ב. ואז, בשנות השמונים, החלה תמותת האמהות לעלות ולפי נתוני המרכזים לפיקוח ומניעת מחלות (ה-CDC) בארה"ב, עלתה מ-7.2 בשנת 1987 ל-10 בשנת 1990 (4). בעוד ששיעור זה המשיך לרדת במדינות מתועשות אחרות, המשיכה בשנות התשעים עלייה איטית אך יציבה בתמותת האמהות בארה"ב. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמית, נתונים אלה גבוהים יותר, כיום, מאשר בעשרים מדינות מתועשות אחרות, לכל הפחות (5).
מכיוון שארגון הבריאות העולמית הסתמך בעבר על רופאים מיילדים ממדינות מפותחות שהיה להם ניסיון מועט, אם בכלל, במדינות מתפתחות, התוכניות שלהן נטו להדגיש את תפקידם של רופאים בטיפול מיילדותי. זו היתה חרב פיפיות – כאשר תוכנית בשם Safe Motherhood Programs (תוכניות לאמהות בטוחה) הופעלה בברזיל היה זה מעודד ומספק לראות נפילה משמעותית בתמותת אמהות – אך בינתיים נסק מספר הניתוחים הקיסריים, אפילו במדינות העניות ביותר (ראי להלן).
רופאים מיילדים טוענים לעיתים קרובות שהפעלת טיפול רפואי "היי-טקי" ביולדות במדינות עשירות מהווה התקדמות אמיתית, אך הראיות המדעיות מראות כי לא תמיד זה המצב. במהלך 20 השנים האחרונות לא נרשם במדינות המתועשות שיפור משמעותי בלידות במשקל נמוך או בשיתוק מוחין. הירידה הקלה בשיעור התמותה סביב הלידה בעשר השנים האחרונות במדינות אלה אינה נובעת מירידה בתמותת העוברים אלא כתוצאה משיפור קל בתמותת יילודים המקושר לטיפול נמרץ ליילודים ולא בטיפול מיילדותי. כל הניסיונות שנערכו במדינות מפותחות להראות קשר בין שיעורי תמותה סביב הלידה עם שיעורי התערבות מיילדותית גבוהים יותר, כשלו. מחקר שערך המרכז הלאומי לסטטיסטיקה בריאותית בארה"ב (US National Center for Health Statistics) מעיר: "ההשוואות בין שיעורי תמותה סביב הלידה בניתוחים קיסריים ובלידות נרתיקיות שכללו התערבות ניתוחית אינן מציגות מיתאם עקבי בין מדינות שונות." (6) סקירת הספרות המדעית בנושא זה, שנכתבה על ידי היחידה הלאומית לאפדימיולוגיה סביב הלידה באוקספורד (Oxford National Perinatal Epidemiology Unit states) קובעת: "מספר מחקרים לא גילו כל קשר בין שיעורי תמותה גולמיים סביב הלידה ורמת הלידות שכללו התערבות ניתוחית." (7)
מידע זה מרמז כי בתחום הטיפול ביולדת במדינות המתועשות, אנחנו עומדים כעת במקום שבו מתקרבות התוצאות החיוביות של הפיתוח והטכנולוגיה לשיאן – וההשפעות השליליות מתחילות לבצבץ. ראייה זו עוזרת לנו להסביר מדוע התקדמות בטכנולוגיה ובפיתוח לא יכולה להוביל לשיפור בבריאות, אלא במקרה שהטכנולוגיה נמצאת בהרמוניה עם תהליכים ביולוגיים טבעיים ומולווה בטיפול רפואי בעל מימד אנושי. והנה דוגמה פשוטה: אם ניתוח קיסרי אלקטיבי מבוצע אחרי תחילת הצירים הוא עשוי לקדם תהליכים טבעיים, במקרים מסוימים. אך ההמתנה עד תחילת הצירים משמעותה שרופאים מאבדים את האפשרות לקבוע מועד לפרוצדורה שיהיה נוח להם. ואולם, אם יקרה מה שכמעט תמיד קורה כיום והרופא מנסה לעקוף תהליכים טבעיים באמצעות ביצוע ניתוח קיסרי אלקטיבי לפני תחילת הצירים, קיים סיכון גבוה יותר של תסמונת מצוקה נשימתית ושל פגות, שניהם גורמי תמותה מובילים בין יילודים. אכיפת רצוננו על הטבע נעשית תוך הסתכנות.
כל זה מסייע להסביר מדוע סוכנויות פיתוח בינלאומית כדוגמת הבנק העולמי (World Bank) מכירות כעת בעובדה שפיתוח כלכלי אינו יכול להוביל לשיפורים במצב האנושי אלא כאשר הם מלווים בפיתוח חברתי, ובכלל זה, בחינוך.
הסכנה הגדולה ביותר בניהול המערבי, הרפואי של לידות הוא היצוא הנרחב של ניהול זה למדינות מתפתחות. ראיות מדעיות מראות כי מתן אינפוזיית נוזלים לכל אשה במהלך לידה אינה נחוצה, אך נוהל כזה אינו מהווה טרגדיה במדינה עשירה אלא רק בזבוז כסף. אולם ראיתי אינפוזיות נוזלים כאלה בבתי חולים מחוזיים קטנים, באזורים חקלאיים במדינות מתפתחות, כאשר לאותם בתי חולים יש כל כך מעט כסף שהם משתמשים שוב במזרקים חד-פעמים. אינפוזיות נוזלים במהלך לידה במדינות מתפתחות הוא בזבוז טרגי של משאבים מוגבלים ביותר. כאשר מדינות מתפתחות מאמצות נוהלים מיילדותיים מערביים שאינם מבוססים על ראיות, התוצאה היא שנשים אחרות באותן המדינות מתות מסרטן שלא התגלה מוקדם מספיק עקב העדר תשומת לב ומשאבים כספיים לצורך ביצוע טיפול אפור ויומיומי אך חיוני, כדוגמת תוכניות מעורבות קהילתית לגילוי מוקדם של סרטן עבור נשים עניות.
רופאים מיילדים, כמו כל רופא קליני אחר, עובדים קשה כדי לסייע למטופל אחד בכל רגע נתון. בעת איזון הסיכונים והסיכויים, רופאים רוצים לסייע להעמיד את המיקוד על סיכויים ולא על סיכונים. לדוגמה, כתבי עת בארה"ב הציגו 41 מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT) לגבי השימוש במיסופרוסטול (misoprostol - cytotec) לצורך זירוז לידה. מחקרים אלה מוכיחים את יעילות התכשיר – אך אין אפילו מחקר RCT אחד שגודלו מאפשר מדידה מספקת של הסיכונים. (8) וכך, ה- Cochrane Library ממליץ שלא להשתמש במיסופרוסטול למטרה זו. (9) אך המיסופרוסטול פועל והוא קל וזול, כך שהוא מופעל באופן נרחב בארה"ב, אף כי לא אושר למטרה זו על ידי ה-FDA. מחקרים מתחילים כעת להופיע המראים סיכונים חמורים בעת השימוש במיסופרוסטול לצורך הבשלת צוואר הרחם או זירוז לידה אצל נשים שיש להן צלקת ברחמן (10,11) אך זה כבר מאוחר מדי עבור נשים רבות בארה"ב שעברו ניתוח קיסרי קודם ואשר רחמן בקע לאחר זירוז באמצעות מיסופרוסטול ומאוחר מדי עבור תינוקיהם הרבים שמתו. וכך הצטרף בשנות התשעים המיסופרוסטול ששימש לזירוז לידה אצל נשים שעברו ניתוח קיסרי קודם למדידת עצמות אגן באמצעות קרני רנטגן בשנות השלושים ו-DES שניתן לנשים הרות בשנות החמישים ולתלידומיד בשנות השבעים, כדוגמה להתערבויות מיילדותיות שגרמו לתוצאות טרגיות מכיוון שנכנסו לשימוש נרחב לפני שעברו הערכה מדעית מספקת.
מאחורי הפרשנות השגויה של הנתונים המדעיים עומדת המציאות – ובה יש לרוב הרופאים העובדים בפועל עם מטופלים הכשרה מדעית מועטת, אם בכלל. כדי לייצר היפותזות חייבים המדענים להאמין שהם לא יודעים את התשובות, בעוד שעל רופאים, כדי שיהיה להם ביטחון מספיק כדי להחליט החלטות של חיים ומוות, חייבים הרופאים להאמין שהם כן יודעים את התשובות.
רוב הרופאים הקליניים זוכים להכשרה מועטת, אם בכלל, בתחום בריאות הציבור והאפידמיולוגיה. הם אינם יכולים להבין כיצד מושלכים נתונים מבוססי אוכלוסיות על מטופלים שכתוצאה ממנה, לדוגמה, מפורסמים בביטאונים קליניים חשובים טענות נגד השימוש בשיעורים מומלצים לביצוע ניתוחים קיסריים. (12) כשל זה של כמה מהרופאים הקליניים להבין את תחומי בריאות הציבור והאפדימיולוגיה משולב לעיתים קרובות מדי עם כשל של אנשי המקצוע בתחום בריאות הציבור והימנעותם מהתעמתות עם רופאים קליניים בדבר שיעורי-יתר בפרקטיקות שלהם, עקב חרדתם מפני עוצמתם של הרופאים הקליניים ונאמנותם לקולגות באותו המקצוע. (13)
רופאים קליניים ברוב המקומות עדיין מסתמכים על ביקורת של עמיתיהם ותקנים קהילתיים כדי לקבל הנחיה בפרקטיקות שלהם. השימוש ברופאים-עמיתים כגורם מרכזי בפיתוח ובקרה של הנחיות בפרקטיקה נכשל, לא במעט עקב נאמנויות בין עמיתים למקצוע. "תקנים קהילתיים לפרקטיקה" המבוססים על פרקטיקות של רופאים מובילים עם מטופלים אינדיבידואלים מהווים עדיין "השער היציג", זאת על אף העובדה שכל תקנים אלה הוכחו כמקרה פשוט של "זה מה שכולנו עושים", המוביל לטיפול שהוא המכנה המשותף הנמוך ביותר במקום תקן של הטיפול המיטבי, המבוסס על ראיות.
הגישה היחידה שרופאים מטפלים יכולים להבין היא גישת המקרה הבודד, ראיות אנקטודטליות. גישה זו מובילה לתרחיש "מה יקרה אם" שבו דוחים הרופאים את הפעלת נתוני האוכלוסיה על המטופלים שלהם מתוך שיקולי "מה יקרה אם" תקרה תקלה זו או אחרת במקרה של מטופל מסוים. ואין אף דוגמה טובה יותר לכך מאשר לידה חוץ-אשפוזית מתוכננת.
רופאים רבים והארגונים שלהם ממשיכים להאמין בסכנות הכרוכות בלידה חוץ-אשפוזית מתוכננת, בין אם זה במרכז לידה או בבית, תוך דחיית הראיות החותכות לכך שלידה חוץ-אשפוזית מתוכננת היא בטוחה עבור אשה ברמת סיכון נמוכה. תגובתו של הרופא הטיפולי לראיות אלה היא: "אבל מה אם מתרחשת לידה חוץ-אשפוזית ומשהו קורה?" מכיוון שרוב הרופאים הטיפוליים לא ליוו לידה חוץ-אשפוזית, שאלתם בדבר "מה יקרה אם?" מכילה מספר הנחות שגויות. ההנחה הראשונה היא שבמהלך לידה קורים דברים במהירות. למעשה יש רק חריגות מעטות מהכלל האומר שהדברים קורים לאט במהלך צירים ולידה וכי מקרה חירום אמיתי, שבו כל שנייה הרת גורל, הוא מקרה נדיר ביותר וכפי שנראה להלן, לעיתים קרובות יכולה המיילדת לטפל במקרה חירום זה בבית או במרכז הלידה.
ההנחה השגויה השנייה היא שכאשר מתפתחת תקלה, אין שום דבר שיכולה לעשות מיילדת מחוץ לבית החולים. זוהי הנחה שיכול להניח רק אדם שמעולם לא התבונן במיילדות בלידות מחוץ למסגרת אשפוזית. מיילדת מיומנת יכולה לחזות תקלות ובדרך כלל, למנוע את התרחשותן מלכתחילה, משום שהיא מספקת ליולדת טיפול רציף, אחת-על-אחת, בשונה מאשר בבית החולים, שם יכולות האחיות או המיילדות רק להציץ מפעם לפעם בנשים שעל מהלך הלידה שלהן הן מופקדות. אם אכן מתפתחת תקלה יכולה המיילדת לעשות כל דבר שאפשר לעשות בבית החולים, כולל מתן חמצן וכן הלאה, למעט מספר מועט של יוצאים מן הכלל. לדוגמה, כאשר ראשו של התינוק נולד אך הכתפיים כלואות, אין שום דבר שאפשר לעשות בבית החולים מלבד מספר תמרונים להנעת האשה והתינוק, תמרונים שהמיילדת החוץ-אשפוזית יכולה לעשות באותה המידה. התמרון המוצלח העדכני ביותר לצורך טיפול בכליאת כתפיים שכזו שדווח בספרות המקצועית קרוי על שם המיילדת שעבדה במרכז לידה, אשר תיארה אותו לראשון (תמרון גסקין). (14)
ההנחה השגויה השלישית היא שיכולה להיות פעילות מהירה יותר בבית החולים. האמת היא כי עבור רוב המטופלים בטיפול פרטי, הרופא המטפל באשה אינו נמצא אפילו בבית החולים במהלך רוב שעות הלידה ועל האחות לקרוא לו כאשר מתעוררת תקלה. זמן "שינוע הרופא" מקביל לזמן "שינוע היולדת" ממרכז לידה או מלידה בבית. אפילו בלידה בבית חולים, כאשר נוצר צורך בניתוח קיסרי, נדרשים לבית החולים 30 דקות, בממוצע, כדי להתכונן לניתוח, לאתר את הרופא המרדים וכיוצא באלה. במחקר אחד שכלל 117 לידות במהלך אשפוז וניתוחים קיסריים במצב חירום עקב מצוקה עוברית, נרשם 52% מהמקרים זמן של יותר מ-30 דקות מרגע ההחלטה ועד רקע ביצוע החתך. (15) אם כך, במהלך 30 הדקות הללו הרופא או היולדת החוץ-אשפוזית נמצאים במצב של שינוע אל בית החולים. זו הסיבה לכך שחשוב שתהיה מערכת יחסים טובה ושיתוף פעולה הדוק בין המיילדת החוץ-אשפוזית לבין בית החולים, כדי שכאשר המיילדת מתקשרת לבית החולים כדי להודיע להם על השינוע, בית החולים לא יבזבז זמן בהכנת הסידורים לקראת היולדת הנכנסת. אלה הסיבות לכך שאין שום נתונים כלל שתומכים בתרחיש "מה יקרה אם" שמשמש רופאים מסוימים כדי להבהיל את הציבור ואת הפוליטיקאים בנושא לידות מחוץ למסגרת בית החולים.
לאחרונה ניכרת תנועה מבורכת לכיוון ביסוס ההתנהלות הרפואית על ראיות מדעיות ורופאים מיילדים רבים עמלים רבות כדי להביא את הפרקטיקה שלהם ליישור קו עם הראיות העדכניות ביותר. ואולם אפילו היום, רופאים רבים אינם מכירים את הראיות המדעיות העדכניות ואף לא את האמצעים הדרושים להשגתם. בסקר שנערך בבריטניה בשנת 1998 76% מהרופאים שנסקרו היו מודעים לרעיון הפרקטיקה מבוססת הראיות אך רק 40% האמינו כי ראיות מדעיות ישימות מאוד לפרקטיקה שלהם ורק 27% הכירו את שיטות הסקירה הביקורתית של הספרות המקצועית וכאשר עמדה בפניהם בעיה קלינית מסובכת, רובם היו מתייעצים קודם ברופא אחר ולא בוחנים את הראיות המדעיות. (16) עובדה זו עוזרת להסביר את הפעם הנמשך בין פרקטיקות קליניות לבין הראיות המדעיות.
אף כי טיפול מיילדותי הופך אט-אט להיות מבוסס יותר על ראיות מדעיות, קיימת נטייה שלא להעריך התערבויות מיילדותיות לפי הסיכונים הנסתרים וארוכי הטווח הכרוכים בהם. לדוגמה, הראיות מרמזות על התרחבות תפוצתן של בעיות נוירולוגיות מסוימות, כדוגמת תסמונת קשב לקוי (ADD), דיסלקסיה ואוטיזם. בעוד שנערכים מאמצים לאתר את הגורמים לבעיות אלה, אינו מודע לאף ניסיון לקבוע מתאם כלשהו עם התערבויות מיילדותיות שהופכות נפוצות יותר, כדוגמת סריקות אולטראסאונד טרום-לידה, זירוז לידה באמצעים פרמקולוגיים, מתן חסם אפידורלי בעת כאבים נורמליים בלידה וניתוחים קיסריים אלקטיביים.
סיבה נוספת לקיום הפער שבין הראיות והפרקטיקה היא התירוצים שמתרצים רופאים מסוימים לכך שהם מתנגדים לראיות בפרקטיקה הרפואית שלהם. תירוצים אלה כוללים: הראיות אינן עדכניות; איסוף נתונים הוא תהליך איטי מדי ומונע התקדמות; אני משתמש/ת בשיקול דעת קליני ובניסיון שצברתי; השימוש ב"סיפורי אימה" אנקדוטליים לשם הוכחת הצורך בהתערבות רפואית שהראיות מראות כי אינה נחוצה; ציטוט ראיות מאיכות לקויה ו/או בלתי-מספקת; "סמוך/סמכי עלי, אני רופא"; "די עם הירידה הזו על רופאים"; ראיות שוחקות את עצמאותו של הרופא. בנוסף לתירוצים אלה, תירוצים נוספים, שנפוצים בעת הטיפול ביולדות כוללים: לנשים שלנו יש אגן קטן יותר (ללא ראיות), התינוקות שלנו הולכים וגדלים (ללא ראיות), האוכלוסייה שלנו היא פחות הומוגנית (ללא ראיות).
יש רופאים מיילדים שנוטים, מתוקף השתייכותם לחברה, לתת אמון עיוור בטכנולוגיה ובמנטרה: טכנולוגיה = התקדמות = מודרניות. הצד השני של מטבע זו היא העדר האמון בטבע, גישה שבוטאה בצורה מוצלחת על ידי רופא מיילד קנדי: "הטבע הוא רופא מיילד גרוע". אם כך, הרעיון הוא לכבוש את הטבע והוא גורם לתוצאות בדמות ניסיונות רחבי היקף לשפר את הטבע, לפני ביצוע הערכה מדעית. במאה העשרים גרם הדבר לסדרת ניסיונות כושלים לשפר את האבולוציה הביולוגית והחברתית. רופאים באו במקום המיילדות בלידות שניצבו ברמת סיכון נמוכה ואז הוכיח המדע שהמיילדות הן אפשרות בטוחה יותר. בתי חולים באו במקום הבית בלידות שניצבו ברמת סיכון נמוכה ואז הוכיח המדע כי הבית בטוח ושמתרחשות בו הרבה פחות התערבויות בלתי-נחוצות. צוות בית החולים בא במקום המשפחה לצורך תמיכה בלידה ואז הוכיח המדע כי הלידה בטוחה יותר אם המשפחה נוכחת בה. תנוחת הליתותומיה [שכיבה על הגב עם הרגלים באוויר] החליפה את תנוחות הלידה האנכיות ואז הוכיח המדע כי הלידה בטוחה יותר בתנוחות אנכיות. בדיקות רפואיות שנטלו את היילוד מהאם במהלך 20 הדקות הראשונות באו במקום את השארת התינוקות עם האמהות ואז הוכיח המדע את הצורך בהתחברות עם האם במהלך פרק זמן זה. חלב מתוצרת אדם בא במקום החלב מתוצרת האשה ואז הוכיח המדע שחלב אם טוב בהרבה. חדר תינוקות מרכזי בא במקום האם ואז הוכיח המדע כי "ביות" (rooming-in) עדיף. אם רופאים רבים יותר היו חווים רעידת אדמה או התפרצות הר געש הם היו מבינים כי רעיונותיהם בדבר שליטה בטבע אינם יותר מאשר סיפורים הנכתבים כדי להתגבר על האפסיות.
ניתוח קיסרי מיותר: הסמל המובהק של נטילת המימד האנושי
הדוגמה התמציתית ביותר של הכנסת המימד הרפואי לידה תוך נטילת המימד האנושי ממנה הוא הניתוח הקיסרי המיותר, שבו המנתח הוא השולט ולאשה לא נותרה עוד שום שליטה. ניתוח קיסרים יכול להציל חיים אבל אין ראיות לכך שהשיעורים העולים של ניתוחים קיסריים בשני העשורים האחרונים במדינות רבות שיפרו את תוצאות הלידות. (6,7) כיצד הדבר ייתכן? ככל שההתוויות לביצוע ניתוח קיסרי מתרחבות ושיעורי הניתוח עולים מוצלים חיים באחוז הולך וקטן מכל מקרי הניתוח הקיסרי. אך הסיכונים הכרוכים בפרוצדורה ניתוחית אינם יורדים עם עליית שיעורים הניתוחים הקיסריים. ההיגיון מכתיב שבסופו של דבר יגיע שיעור שבו הורג הניתוח הקיסרי כמעט את אותו מספר של תינוקות שהוא מציל.
נשים והתינוקות שלהן משלמות כיום מחיר גבוה על קידום הניתוח הקיסרי על ידי רופאים מסוימים. הנתונים המדעיים לגבי תמותת יולדות הקשורה בניתוחים קיסריים מרמזים כי הצמיחה בשיעורי תמותת היולדות בארה"ב ובברזיל עלולה להיות קשורה, לפחות בחלקה, עם השיעורים הגבוהים של ניתוחים קיסריים במדינות אלה. (3) על שתי המדינות הללו לבחון בעיון את כל מקרי תמותת היולדות כדי לבחון את ההיפותזה החזקה האומרת כי השיעורים הצומחים של תמותת יולדות מקושרים עם שיעורים גבוהים של ניתוחים קיסריים. משמעותם של הנתונים בדבר סיכונים אחרים ליולדת וליילוד הכרוכים בניתוח קיסרים היא ששניהם משלמים מחיר גבוה, הן בלידה הנוכחית והן בהריונות עתידיים. (17)
אם כך, מדוע מתבצעים כל כך הרבה ניתוחים קיסריים מיותרים? כאשר הטיפול ביולדת נשלט על ידי רופאים וכאשר מיילדות נדחקות לשוליים או אינן נמצאות כלל בתהליך, שם נמצאים שיעורים גבוהים יותר של ניתוחים קיסריים. מחקרים רבים הראו שיעורים נמוכים יותר של התערבות מיילדותית כאשר מיילדות מסייעות בלידה ברמת סיכון נמוכה מאשר כאשר רופאים מספקים את הטיפול הלידתי הראשוני ליולדות ברמת סיכון נמוכה. (18) אין זה מקרה שהשיעורים הגבוהים ביותר של ניתוחים קיסריים מופיעים בארה"ב, בקנדה ובערי ברזיל, שם הרופאים המיילדים מסייעים ברוב הלידות הנורמליות ויש רק מעט מיילדות המסייעות במעט לידות. הצבת מנתח גיניקולוגי מוכשר ומיומן לסיוע בלידה נורמלית מקבילה להצבת רופא ילדים מנתח כשמרטף של ילד נורמלי, בן שנתיים. זהו בזבוז של זמנו וכישוריו של המנתח וכאשר הילד מתעייף ומתחיל להתנהג כמו ילד עייף, המנתח עלול להתפתות להשתמש בתרופות וסמי הרגעה בצורה שאינה הולמת את המצב, בעוד ששמרטף מיומן ירגיע את התינוק באמצעות מגוון טכניקות שאינן רפואיות. והחדרת המימד הרפואי לתוך ילדות נורמלית דומה להחדרת המימד הרפואי לתוך לידה נורמלית. שיעורים גבוהים של ניתוחים קיסריים מהווים סמל של העדר החדרת המימד האנושי בלידה.
שימוש-היתר בניתוחים קיסריים אלקטיביים ובהתערבויות מיילדותיות מיותרות אחרות מאיים גם על הקהילה הרחבה יותר. אפילו במדינות העשירות ביותר בעולם אין את המשאבים הכלכליים לשתילת כל הלבבות, לביצוע דיאליזה בכל הכליות, להענקת ירכיים חדשים לכל האנשים שעשויים ליהנות מתוצאות הפרוצדורות הללו. יש להחליט אילו טיפולים רפואיים וניתוחיים יש לממן והחלטות אלה יקבעו מי יחיה ומי ימות. ניתוח קיסרי המבוצע ללא כל התוויה רפואית אלא רק משום שאשה בוחרת בו דרוש מנתח, אולי גם רופא נוסף, לסיוע, רופא מרדים, אחיות כירורגיות, ציוד, חדר ניתוח, דם לעירויים במקרה הצורך, שהות ארוכה בבית החולים לאחר הניתוח וכיוצא באלה. כל אלה עולים כסף רב ומה שחשוב באותה המידה, מחייבים הכשרה רבה של צוות הטיפול, הכשרה שרובה מבוצע על חשבון הממשלה, אפילו אם הניתוח הקיסרי מבוצע על ידי רופא פרטי בבית חולים פרטי. אם אשה עוברת ניתוח קיסרי אלקטיבי רק משום שהיא מעדיפה זאת יעמדו פחות משאבים אנושיים וכלכליים לרשות שאר מערכת הבריאות.
מעמסה מסוכנת זו על המשאבים הכלכליים חמורה בהרבה, כפי שהובהר לעיל, כאשר הרגלי הניתוח הקיסרי של מקומות כדוגמת ארה"ב מיוצאים למדינות מתפתחות, להן יש הרבה פחות משאבים להקדיש לשירותי בריאות. לדוגמה, באחת מהמדינות בברזיל יש ב-59 בתי חולים שיעורי ניתוח קיסרי של מעל 80%, בשלושה מחוזות בריאות יש שיעורי ניתוח קיסרי של מעל 70%, בעוד שב-13 מחוזות בריאות נוספים יש שיעורי ניתוח קיסרי של מעל 60% ובמדינה כולה יש שיעור ניתוחים קיסריים של 47.7%. (19) ברור שהדבר שואב כמות עצומה של משאבים מתוך משאבי הבריאות המוגבלים של ברזיל. ונשות ברזיל משלמות גם מחיר אחר. הנתונים שניתנו לעיל, המוכיחים כי תמותת האמהות הגבוהה יותר בניתוחים קיסריים אלקטיביים בבריטניה מאוששים שוב באמצעות הנתונים המראים עלייה לאחרונה בשיעורי תמותת האמהות באזורים בברזיל בהם נרשמו הרמות הגבוהות הללו של ניתוחים קיסריים. (20) ניתוח קיסרי לפי דרישה מהווה מותרות יקרים ומסוכנים.
לאור נושאים אלה, הועדה לבירור אספקטים אתיים של הילודה ובריאות האישה של FIGO (ארגון המטרייה הבינלאומי של ארגונים מיילדותיים לאומיים) קבע בדוח משנת 1999: "ביצוע ניתוח קיסרי מסיבות שאינן רפואיות אינו מוצדק מבחינה אתית." (21) ויש רופאים מיילדים בודדים ומספר ארגונים רפואיים הפועלים כדי להוריד את שיעורי הניתוחים הקיסריים ולהכניס מימד אנושי בלידות.
פתרונות
עד עתה לא היינו חכמים מספיק, במדינות מפותחות ומתפתחות, לנצל את הטיפול הרפואי בלידות תוך הימנעות מהחסרונות, כדוגמת הנטייה להגזמה בהתערבות הרפואית. להוספת המימד האנושי בלידה יש פוטנציאל לשלב את היתרונות של הלידה המערבית, בעלת המימד הרפואי, עם היתרונות של ניתוב הטיפול כך שהוא יכבד את הצד הביולוגי, החברתי, התרבותי והרוחני של הלידה האנושית. קיימות מספר אסטרטגיות להחדרת מימד אנושי ללידה – אסטרטגיות שיחזירו את האשה ואת המשפחה לשליטה בלידת הילד שלהם, תוך הענקת העוצמה הנדרשת לאשה כדי שתאמין בעצמה באמצעות חוויית התוצאות שגופה יכול להשיג.
האסטרטגיה הראשונה היא חינוך. מי ששולט במידע שולט בעוצמה. בעבר נהגה הרפואה לשמור על שליטתה בטיפול הרפואי באמצעות מיסוך המידע והסתרתו. כיום ישנה הבנה שחיסיון רפואי, המהווה תירוץ לגיטימי למניעת גישה למידע לגבי מטופלים מסוימים, אינו מהווה תירוץ להגבלת הגישה לנתונים קבוצתיים, כדוגמת פרטים לגבי בית החולים והקהילה. מהפכת המידע משנה באופן מהותי את הטיפול הרפואי. הופעת האינטרנט משפיעה באופן מהותי על הבאת מידע רפואי לכלל הציבור. תנועה חדשה דורשת שהמטפלים הרפואיים ומתקני הטיפול הרפואי (ובכלל זה, בתי חולים) יקבלו אחריות ויפעלו בשקיפות במילניום החדש. הדבר נדרש כדרישה יסודית של כל דמוקרטיה. יש לספק לציבור מידע מלא וישר, גם כאשר משמעות הדבר ויתור על עוצמה ובמקרים מסוימים, סיכון נהלים מסוימים – ושיעורי תמותת האמהות מהווה דוגמה ראשונית לכך.
יש לספק מידע מלא בדבר התוצאות הטובות והרעות של לידה רפואית לספקי הטיפול הרפואי, לפקידי בריאות הציבור, לפוליטיקאים ולציבור. כלומר, על כולם להתחיל לראות את המים בהם שוחים רבים מהרופאים ובתי החולים ולראות שבמקרים רבים הם מלאים בכרישים שאולי לא יאכלו את הרופאים אבל עלולים לפעמים לאכול נשים ותינוקות.
הצורך להרחיב את אופקי הרופאים בהקשר של טיפול ביולדות אינו בעיה חדשה. בספר רפואה שפורסם בשנת 1668 מופיעה הקביעה הבאה: "רופאים שמעולם לא ראו לידה ביתית אך מרגישים שביכולתם לטעון נגדן דומים לגיאוגרפים המתארים עבורנו ארצות רבות שהם מעולם לא ראו." עלינו להתחיל בכך שנדרוש מרופאים להסתכל על המים בהם מתקיים הטיפול המודרני ביולדות, כדי לקבל תקן פיזיולוגי אליו הם יוכלו להשוות את כל החוויות שלהם. בתוכנית להכשרת רופאים מיילדים בפיליפינים נדרש כל רופא להיות נוכח במספר מסוים של לידות ביתיות מתוכננות, לפחות. על כל תוכנית להכשרת צוות מיילדותי לחייב את הלומדים ביקורים בלידות חוץ-אשפוזיות מתוכננות, ובכלל זה במרכזי לידה ולידות ביתיות. מיילדות ואחיות מיילדות זקוקות לאותה החוויה במהלך הכשרתן.
חינוך נשים – ובמיוחד נשים הרות – הוא בעל חשיבות עליונה, אך כאן הנושאים הם: מה מספרים לנשים? במקומות מסוימים נשלט החינוך לפני הלידה על ידי מספר רופאים מיילדים, שמתעקשים לתת לנשים ההרות רק מידע ידידותי-לרופאים. רופאים מרדימים רבים בארה"ב הצליחו להגיע לתוך כיתות ההכנה ללידה, שם הם שרים את תהילות החסם האפידורלי ובדרך כלל, לא אומרים דבר לגבי הסיכונים המשמעותיים הכרוכים בפרוצדורה פולשנית זו.
בתקופה האחרונה נאלצים רופאים שרוצים לקדם את בחירתן של נשים בניתוחים קיסריים אשר אין התוויה רפואית לגביהן לספק מידע מוגבל וברור בקפידה. (17) מאוד לא סביר להניח כי נשים ישקלו אי-פעם לבחור בניתוח קיסרי אילו קיבלו את מלוא המידע המדעי לגבי הסיכונים עבור עצמן והתינוקות שלהן. הנושא האתי המרכזי אינו הזכות לבחור או לדרוש פרוצדורה כירורגית משמעותית שאין עבורה כל התוויה רפואית אלא הזכות לקבל מידע מלא ובלתי-משוחד ולדון במידע זה, לפני כל תהליך רפואי או כירורגי.
אשה משוחררת משתדלת, כיאות, שלא להישלט על ידי גברים. זהו מאמץ שהופך קשה עוד יותר אם היא חיה בחברה שוביניסטית. יש דרכים רבות בהן נמצאת היולדת תחת דיכוי בעת לידה בבית חולים שבחברה "מאצ`ואיסטית". יש דרכים רבות בהן הן עשויות לקבל את המסר שהן לא חשובות ולא חופשיות אלא נשלטות על ידי צוות לוחמני. לדוגמה, נאמר להן לא לצעוק או להרעיש בעת צירי הלידה.
אבל אם אשה מקבלת את מודל הטיפול הרפואי, הנשלט על ידי גברים, על המידע הסלקטיבי הכרוך בו, היא מוותרת על כל אפשרות לשלוט בגופה-שלה ולעשות בחירות אמיתיות. ספרים רבים נכתבו על מידת השחרור וההעצמה הגלומים בלידה, כאשר אשה שולטת במתרחש. ללא בחירה מודעת ועתירת מידע, האשה תוותר על כל שליטה ותתאים את עצמה לרצונותיהם של הרופאים ובתי החולים. נשים שדורשות את אפשרות הבחירה אך מקבלות רק מידע סלקטיבי, ידידותי במיוחד לרופאים, קונות מבלי-משים את העמדה הרפואית. למרבה הצער, יש פמיניסטיות מעטות, הנלחמות כיאות למען זכויות נשים, שנגררו להאמין במידע תואם-הרופאים וכתוצאה מכך, קידמו שלא-מדעת את זכותן של נשים לדרוש פרוצדורות מיילדותיות המסכנות אותן ואת התינוקות שלהן.

לחלקו השני של המאמר `דגים אינם יכולים לראות את המים